ASSOCIAZIONE ITALIANA RICERCHE SULLA PLASTICITA’ TESSUTALE

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ANTIAGING-ANTICANCEROGENESI

SPORTELLO PSORIASI

QUESTIONARIO 

Ha mai sofferto di allergie?..............................................

Se sì, con quali sintomi si sono manifestate?...............................................................................................

Ha mai riportato collassi, perdita di sensi e svenimenti di qualunque natura?.......................................

Quali sono i valori medi della sua pressione arteriosa?.....................................................................


Ha eseguito il controllo dei grassi e dello zucchero nel sangue?.........................................


Se la risposta è positiva, trascriva gli ultimi valori del colesterolo totale, HDL, LDL, trigliceridi, glicemia.


Colesterolo totale……………………..


HDL……………………………


LDL………………………………….


Trigliceridi……………………..


Glicemia…………………………


Ha subito interventi chirurgici?.......................


Se sì, quali?...........................................................................................................


Ha sofferto di emorragie?................................................................


Ha riportato cicatrici cheloidee o ipertrofiche?..........................................................


Ha mai notato un ritardo nella guarigione delle ferite?.................................................


Fuma?.......................Se sì, quante sigarette al dì?.......................................


Assume farmaci?..................Se sì, quali?..................................


Ci sono altre malattie pregresse da segnalare, o patologie familiari?.................................................


Soffre di dolori reumatici?...........................................................


Sono presenti lesioni alle unghie?.....................................................


La sua psoriasi è stata classificata?


In caso di risposta positiva, segnali con una crocetta il tipo:

  • volgare (superfici estensorie di gomiti, ginocchia, regione lombo-sacrale, cuoio capelluto, mani; si presenta con placche di forma tondeggiante o ovale. Sul cuoio capelluto le placche possono corrispondere all'attaccatura dei capelli e disturbare il normale ciclo riproduttivo del follicolo. Sulle palme delle mani e sulle piante dei piedi la psoriasi può causare fissurazioni sanguinanti).
  • guttata (elementi di piccole dimensioni [1 cm] più spesso localizzati sul tronco.
  • nummulare (lesioni di circa 4 cm anulari, sul tronco e sugli arti).
  • invertita (localizzata sulle pieghe cutanee: ascelle, addome, inguine, glutei, regione sottomammaria. Più frequente nei pazienti diabetici o in sovrappeso. Le lesioni sono di tipo maculare, eritematose, lisce, lucide, prive di squame).

DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI .

Io sottoscritto……………………………………………dichiaro di avere ricevuto le informazioni di cui all’art. 13 del D.lgs. 196/2003 in particolare riguardo ai diritti da me riconosciuti dalla legge ex art. 7 D.lgs. 196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità indicate nella informativa stessa, comunque strettamente connesse e strumentali alla ricerca scientifica.

NOME DEL PAZIENTE:………………………………………………………………………………………

Via………………………………………………….Città…………………..

elefono…………………………………

e-mail……………………..

Data………………………….

Firma…………………………………………………….

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