Centro Ricerche sulla Plasticità Tessutale - Roma
Ricostruzione e Modellamento Chirurgico
dei Tessuti Molli degli Arti Inferiori
Parole Chiave: Lembi Cutanei - Innesto di Grasso - Lembi di Fascia - Lembi Muscolari - Innesto di Nervi - Trapianto di Cute.
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Il ripristino della forma e della funzione di regioni corporee colpite da traumi, da patologia neoplastica e da malformazioni, o sottoposte a trattamenti chirurgici avulsivi è il fine principale della chirurgia plastica, disciplina che mira a rendere regolari le forme corporee.
Ogni intervento plastico è anticipato da un accurato studio antropometrico, vale a dire dall'esame delle proporzioni corporee, ed è perciò sempre un intervento estetico: in chirurgia plastica non esiste soluzione di continuità tra ricostruzione ed estetica.
Questa chirurgia è paragonabile alle arti figurative della scultura e della pittura, con la differenza che la materia sulla quale si compie l'opera del chirurgo-artista è la più difficilmente plasmabile; in essa il concetto di plasticità, che designa la proprietà della materia di modificarsi senza rompersi, si configura in un divenire incessante per il continuo ricambio dei suoi costituenti: il chirurgo-artista modifica una materia che trova già in sé un'autonoma (teleonomica) ragione di cambiare forma [1].
Al fine di esemplificare questa disciplina chirurgica, descriveremo le tecniche ricostruttive e correttive dei tessuti molli degli arti inferiori entro due opposti teoremi: "Sottrarre" e "Aggiungere".
The restoration of the shape and the function of body regions affected with trauma, tumors and malformations is the main goal of plastic surgery, whose purpose is to make the body shapes regular.
Every plastic surgery operation is anticipated by a careful anthropometrical planning, i.e. the exam of the body proportion, that's why it is always an aesthetic procedure: there is no solution of continuity between reconstructive and aesthetic surgery.
Plastic surgery is comparable to the painting and the sculpture, with the difference that the matter on which the surgeon-artist accomplishes his work is the most difficult to be shaped. The surgeon modifies a matter that already finds in itself an autonomous reason to change shape: the concept of plasticity, which points out the property of the matter to change shape without breaking, is realized, in the human body, through an unremitting becoming, owing to the continuous cellular replacement.
In order to exemplify this surgical branch, we will describe the corrective and reconstructive techniques of the lower legs tissues into two opposite theorems: "Subtract" and " Add".
SOTTRARRE
CUTE
Gli arti inferiori sono la sede elettiva per il prelievo di cute destinata a trapianti autologhi in perdite di sostanza superficiali, come le ulcere trofiche e le ustioni di terzo grado.
Il prelievo è effettuato mediante dermotomi. La tecnica del mesh-graft trasforma in una rete estensibile l'innesto, aumentandone così la capacità di copertura.
GRASSO
Le tecniche di exeresi sono di solito più agevoli che quelle additive.
Lintervento plastico-sottrattivo più praticato sui tessuti molli degli arti inferiori è finalizzato al modellamento estetico del comparto sottocutaneo. La tecnica, iniziata negli anni '80, può essere definita essenzialmente un'exeresi a cielo coperto del grasso sottocutaneo. Effettuata inizialmente con cannule collegate ad una pompa aspirante, e denominata liposuzione, la tecnica si è rapidamente diffusa, stimolando una ricerca tesa alla miniaturizzazione dello strumentario [2], al controllo della perdita ematica [3], all'applicazione di nuovi metodi d'anestesia [4], all'uso del laser e degli ultrasuoni per la
lipoemulsificazione [5].
A conferma della stretta correlazione, in chirurgia plastica, tra il togliere e l'aggiungere, anche questa tecnica, inizialmente limitata all'exeresi, è stata oggi integrata dall'innesto del grasso aspirato, e denominata liposcultura.
Il grasso è aspirato con cannule da 2, 3, 4 millimetri di diametro, ed i tralci fibrosi, responsabili della retrazione del derma, sono selezionati con ritidotomi.
L'exeresi di cute e grasso a cielo aperto (dermolipectomia) è attualmente limitata alle gravi forme d'obesità e alle elefantiasi [6].
MUSCOLI, FASCIA, VASI, NERVI
L'exeresi di muscoli, fascia, vasi e nervi è effettuata nelle patologie di tali strutture, o finalizzata a scopo di trapianto (vedi "Aggiungere").
A G G I U N G E R E
CUTE
La pelle può essere trapiantata sotto forma d'innesto libero o di lembo.
I lembi cutanei sono irrorati dal plesso subdermico, quelli arterializzati sono nutriti da un'arteria cutanea, i lembi ad isola sono congiunti alla base solamente da un peduncolo artero-venoso, quelli microvascolari sono trapiantati con tecnica microchirurgica.
GRASSO
Il grasso può essere innestato sotto forma solida o emulsionata.
In forma solida, sminuzzato in cubetti, è stato usato per la prima volta da Peer [7]. Nordstrom ha proposto recentemente l'innesto di grasso sotto forma di spaghetto [9].
In forma emulsionata, il grasso è innestato nelle deformità del tessuto sottocutaneo d'origine post-traumatica, congenita e costituzionale.
Prelevato di solito con siringhe, fatto separare dalla quota siero-ematica, è quindi iniettato nella regione sottocutanea o, anche, nei muscoli delle aree ipotrofiche.
Il grasso sottocutaneo può essere allestito, assieme con la fascia muscolare, sotto forma di lembo vascolarizzato peduncolato composto.
FASCIA
Lembi di fascia cruris, centrati sull'arteria poplitea o su uno dei suoi rami, sono trapiantati dove occorra tessuto di scivolamento come, ad esempio, su tendini scoperti.
La fascia può essere trasferita o trasposta insieme con la cute soprastante sotto forma di lembo fascio-cutaneo.
Si può ricorrere alla fascia lata, quando sia richiesto un tegumento di supporto con caratteristiche di rigidità e robustezza.
MUSCOLI
I muscoli possono essere usati in forma peduncolata, o come lembi liberi, completamente disgiunti dalla sede donatrice.
NERVI E VASI
Nel 1868 fu sperimentato su animali il primo innesto di nervo [10]. Nel 1876 Albert effettuò il primo auto-innesto in organismo umano.
L'innesto di nervo, con le sue cellule di Schwann vitali, guida la ricrescita assonale facendo da ponte tra i due monconi. La velocità di neurotizzazione è direttamente proporzionale alla superficie di contatto con il tessuto ricevente.
CONCLUSIONI
La chirurgia plastica degli arti inferiori mira al ripristino della forma e della funzione di regioni colpite da traumi, patologie e malformazioni. Il rispetto della simmetria, che è la premessa per il recupero dell'integrità della forma corporea, obbliga ad uno scrupoloso studio preoperatorio antropometrico sul paziente e sulle sue foto, riprese in condizioni ambientali standard.
La ricostruzione ed il modellamento chirurgico degli arti inferiori presentano tutte le tecniche classiche della chirurgia plastica, vera e propria arte scultorea del corpo umano, condizionata dall'integrità dei peduncoli vascolari come la scultura lo è dall'acqua che rende plasmabile l'argilla.
La ricerca di nuove tecniche per il modellamento del pannicolo adiposo sottocutaneo ha trovato nella liposcultura una soluzione senza reliquati cicatriziali.
La copertura di perdite di sostanza prevede l'uso di tessuti contigui, per scivolamento, trasposizione, ed espansione.
Si ricorre al trapianto libero di lembi cutanei, fascio-cutanei, muscolari e muscolo-cutanei, quando l'ampiezza della perdita di sostanza supera le capacità donatrici dei tesuti limitrofi.
In tutti i casi, la ricostruzione chirurgica sarà finalizzata al ripristino della simmetria e della funzione.