Cosmetologia
Chirurgia Rigenerativa Collagenopoietica
Antiaging
Anticancerogenesi
QUESTIONARIO DERMATOSI E PSORIASI
Ha mai sofferto di allergie?..............................................
Se sì, con quali sintomi si sono manifestate?...............................................................................................
Ha mai riportato collassi, perdita di sensi e svenimenti di qualunque natura?.......................................
Quali sono i valori medi della sua pressione arteriosa?.....................................................................
Ha eseguito il controllo dei grassi e dello zucchero nel sangue?.........................................
Se la risposta è positiva, trascriva gli ultimi valori del colesterolo totale, HDL, LDL, trigliceridi, glicemia.
Colesterolo totale……………………..
HDL……………………………
LDL………………………………….
Trigliceridi……………………..
Glicemia…………………………
Ha subito interventi chirurgici?.......................
Se sì, quali?...........................................................................................................
Ha sofferto di emorragie?................................................................
Ha riportato cicatrici cheloidee o ipertrofiche?..........................................................
Ha mai notato un ritardo nella guarigione delle ferite?.................................................
Fuma?.......................Se sì, quante sigarette al dì?.......................................
Assume farmaci?..................Se sì, quali?..................................
Ci sono altre malattie pregresse da segnalare, o patologie familiari?.................................................
Soffre di dolori reumatici?...........................................................
Sono presenti lesioni alle unghie?.....................................................
La sua psoriasi è stata classificata?
In caso di risposta positiva, segnali con una crocetta il tipo:
volgare (superfici estensorie di gomiti, ginocchia, regione lombo-sacrale, cuoio capelluto, mani; si presenta con placche di forma tondeggiante o ovale. Sul cuoio capelluto le placche possono corrispondere all'attaccatura dei capelli e disturbare il normale ciclo riproduttivo del follicolo. Sulle palme delle mani e sulle piante dei piedi la psoriasi può causare fissurazioni sanguinanti).
guttata (elementi di piccole dimensioni [1 cm] più spesso localizzati sul tronco.
nummulare (lesioni di circa 4 cm anulari, sul tronco e sugli arti).
invertita (localizzata sulle pieghe cutanee: ascelle, addome, inguine, glutei, regione sottomammaria. Più frequente nei pazienti diabetici o in sovrappeso. Le lesioni sono di tipo maculare, eritematose, lisce, lucide, prive di squame).
DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI .
Io sottoscritto……………………………………………dichiaro di avere ricevuto le informazioni di cui all’art. 13 del D.lgs. 196/2003 in particolare riguardo ai diritti da me riconosciuti dalla legge ex art. 7 D.lgs. 196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità indicate nella informativa stessa, comunque strettamente connesse e strumentali alla ricerca scientifica.
NOME DEL PAZIENTE:………………………………………………………………………………………
Via………………………………………………….Città…………………..
elefono…………………………………
e-mail……………………..
Data………………………….
Firma…………………………………………………….
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